Gnato-kvíz

A jobb oldali ízület kompresszióját (a porckorong kiszorulását az ízületi képletek közül) valószínűsíti, hogy a rágóizomzat az ízületet tehermentesítendő balra előre mozgatja az állkapcsot. Ettől koptak el főként a bal oldali alsó-felső frontfogak. A tünetek tipikusan diagonálisan jelentkeznek.
A kissé nyitott szájnál a jobb oldalon az alsó-felső fogak közötti térköz keskenyebb, mint a bal oldalon, ami szintén az ízületi kompressziót valószínűsíti.

70 éves barátom felső bölcsességfogait 25 éves korában távolítottam el. Azóta sem engedi, hogy megszabadítsam az alsóktól. A bölcsességfogak mozdították ki a többi fogat, amitől az ízületekben a condylusok helyzete megváltozott, konkrétan kicsúsztak az ízületi komponensek közül. A képen látható fognyaki deffektusok mindkét oldali ízület kompressziójától származnak. A rágóizomzat az ízületeket tehermentesítendő előre mozgatja az állkapcsot. Az alvás alatt fellépő hosszan tartó hatalmas izomerő a fogak meghajlítását eredményezi, amitől kitöredeztek a fognyaki zománcprizmák. Ilyenkor már nem érzékeny a fognyak, mert a kőkemény ingerdentin (a sötét terület) védi a pulpát. A fognyakat töméssel ellátni csak az ízületek rendezése után ajánlott.

Azért választottam pont ezt a felvételt, mert ez annak bizonyítéka, hogy a lege artis fogorvosi munka is vezethet a rágóizomzat működési zavarához.
A jobb oldali hidak beragasztása után kezdődő nyelvégése miatt 2011 óta a páciens a legkülönbözőbb orvosoknál keresi a gyógyulást.
A tünetek nem csak megmaradtak, hanem újabbakkal gyarapodtak.
A TMD oka, hogy a hidak pillérei (a 17-es és 48-as fogak) elongáltak. A hidak az állkapocs mozgását ellehetetlenítik. Ez okozza a rágóizomzat működési zavarát, ami megmagyarázza a panaszokat. Az a válasz, hogy “A páciens fogain a rágóizomzat működési zavarának nyomai fedezhetők fel” azért nem elfogadható, mert ez nem látszik a röntgenen. Ami viszont látszik: a felvétel készítésekor a páciens a metszőfogaival ugyebár egy műanyag blokkra harap. Emiatt a jobb és a bal oldalon az alsó-felső fogak között egy nagyjából párhuzamos rést kellene találni. A 17-es és a 48-as fogak érintkeznek!

A vattatekercs-próba a leggyorsabb és legolcsóbb teszt.
Megfigyeljük harapásban az alsó fogak viszonyát a felső középvonalhoz képest, majd mindkét oldalon egy-egy vattatekercsre haraptatunk. Ettől a periodontális receptorok ingerlődnek, mint a harapásban. Ha az izomfeszülés aszimmetrikus, az izomzat az állkapcsot az izomfeszülés-egyensúlyi helyzetbe viszi. A pozitív vattatekercs-próba problémára hívja fel a figyelmet.
Arra, hogy a hibás harapás condylus-kényszerhelyzetet okozott, amit a rágóizomtat kompenzálni igyekszik.
A vattatekercs-próba negatív eredménye nem feltétlenül jelenti azt, hogy minden rendben van.

Értékes információhoz juthatunk, ha egy vattatekercset csak az egyik oldalon helyezünk a fogak rágófelszínére és összeharaptatunk. Közben ügyeljünk arra, hogy a páciens hátul harapjon össze. Ezt legegyszerűbben úgy lehet elérni, hogy mindkét oldalra teszünk vattatekercset, de közvetlenül a zárás előtt az egyiket kihúzzuk.
A képen azt látjuk, hogy a bal oldalon a vattatekercsre harapva a jobb oldalon hatalmas rés jelenik meg. Amikor a páciens a jobb oldalon harap a vattatekercsre, a bal oldalon eltűnik a rés.
Ez tipikusan akkor fordul elő, amikor a jobb oldali porckorong kiszorult az ízületi komponensek közül. A jobboldalon a vattatekercsre harapva az ízületek széthúzását értük el. Tipikusan a bal oldali izomzat görcsös működése a következmény. Tehát a páciens bal oldali panaszokkal érkezik, holott a hiba a jobb oldalon van. Ha például a jobb lábam rövidebb, azt a bal oldalnak kell kompenzálni, ezért a tünetek sem a beteg oldalon jelentkeznek. (A hölgynek korábban fogszabályozása volt.)

Úgy tűnik elkanyarodtam a fogászattól, pedig nem. Gondoljunk az 5. feladatra! Miért is akarnánk a bal oldalon is harapást emelni? A megoldás a féloldali harapásemelés. Ezt a terminus technicus-t az incizális harapásemeléstől való megkülönböztetés végett találtam ki. Az incizális harapásemelés az asztal problémánál maradva az lenne, hogy mind a négy láb alá alátétet helyezünk. Ezzel az asztal magasságát emelnénk meg. Az eredmény: továbbra is billegne az asztal. Az állkapocsízület terápiája a féloldali harapásemelésről szól! Ha mindkét ízület érintett, akkor mindkét oldali féloldali harapásemelésről. Incizális harapásemelés csak akkor szükséges, amikor megsüllyedt a harapás. A féloldali harapásemelés a gyakorlatban úgy néz ki, hogy a harapásemelő sín minimum egy helyen (a prematur érintkezés helyén) lyukas. Nem az a kérdés tehát, hogy hány milliméter legyen a harapásemelés! Nem az a cél, hogy a páciens ne csukja össze a száját, hanem a kompressziós ízület széthúzása, helyet csinálni a porckorongnak.
Az első lehetőséget jó válasznak nem tudom elfogadni, mert ez azt jelentené, hogy ezt a pácienst nem kezeljük.
A harmadik válasz azért helyes, mert az izomműködés rendezése ennek felel meg. Egy másik kérdés, hogy az eredmény nem lesz tartós.
Az asztalra nehezedés megszűnte után billegni fog az asztal, mint az izomzat kezelésénél az okklúzió rendezése nélküli.

A 17-es fog elongálódott, okklúzióban a 46-os fog mögött van. Miután a 17-es fogat jelentősen visszacsiszoltam, már másnapra elmúltak a tünetek, miközben az úr ugyanabban a munkakörben ugyanazt a munkát végezte tovább. Tehát a két első lehetőség kizárható.
Rendelőnkbe CMD/TMD panaszokkal érkeznek a páciensek. A kollégák tipikusan azért utalják hozzám pácienseiket, mert nem találnak okot a fogászati panaszokra. A képek az eseteimből származnak. Szeretném hangsúlyozni, hogy a betegség lelki részével egyáltalában nem foglalkozom! A problémának ugyanis hármas vetülete van: okklúzió, állkapocsízület, rágóizomzat. Nem vitás, hogy a stressz miatt képtelen az izomzat a kompenzálásra, de nem a stressz az okozója a betegségnek. A panaszokat a rágóizomzat hibás működése okozza. A rágóizomzat hibás működését igen gyakran váltja ki egy elongált fog, ezért lényeges ezek visszacsiszolása vagy eltávolítása.

Ahogy az elektronikai, illetve informatikai eszközöknél hibás működés esetén a factory reset az eszközt kiindulási állapotba, vagy alaphelyzetbe juttatja, hasonlóképpen általában lehetséges az izomzat hibás működési programját kiütni.
A három legismertebb resetelő eszköz: NTI-tss; Aqualizer; szilikon harapásemelő.
A rágóizmok elektromyográfiás vizsgálatát elvégeztem mindhárom készüléknél. Mértem a kétoldali masseter és temporalis izmok feszültségét. Az eredmény mindháromnál ugyanaz volt: az első három éjszakai viselés az izomfeszültség jelentős csökkenését mutatatta, a negyedik éjszakától pedig feszültség fokozódást. Ezért resetelő harapásemelőt nem javaslom 3 alvásnál tovább viseltetni, mert újabb hibás izomprogramhoz vezet, ezáltal a kórképet súlyosbítja.
Egy resetelő eszköz – éppúgy, mint bármilyen harapásemelő sín - eltávolítása után a prematur érintkezést gyorsan kell megszűntetni, mert a hibás izomműködési program az eszköz eltávolítása utáni első nyeléstől azonnal visszatér. Az eszköz eltávolítása után artikulációs fóliára való gyors kétszeri csattogtatással fedezhetjük fel a korai érintkezést, amit azonnal korrigálunk. Tesszük ezt addig, amíg finom összezárásnál a páciens nem jelez valahol első érintkezést. A fogak záratását a Lauritzen műfogással végezzük (Lauritzengriff). A zárás során a kifordított balkéz mutató és hüvelyk ujja a felső hatosok helyén van.
Egy resetelő eszköz krónikus alkalmazásával ártunk. A páciensek a hibás izomprogram leállítása miatt eleinte csodás javulást élnek meg, aztán újabb és újabb tünetek alakulnak ki. Miután nehéz elmagyarázni, hogy a harmadik éjszakai viselés után dobja szemétbe az eszközt, felmerül a kérdés, hogy szabad-e egyáltalában ilyet alkalmazni.
Egy kolléga indítványozta, hogy “a három resetelő eszközt (NTI-tss; Aqualizer; szilikon harapásemelő) naponta kell változtatni, akkor nem alakul ki újabb patológiás izomműködés.” Nem tartom jó ötletnek. A játékszabályok napi változtatásába csak beleőrülni lehet, mert az izomműködésnek mindig máshoz kell alkalmazkodni.

Az első választ nem tudom elfogadni, mert a csaknem 50 éves fogorvosi gyakorlatom alatt ilyennel egyszer sem találkoztam. A képet a FB-ról vettem. Viszont a második és harmadik válasz nagyon igaz.
Az emberiség leszokott a rágásról, ennek az állcsontok méretének redukciója lett a következménye. Emiatt találunk olyan eseteket, hogy a páciensnek hatalmas fogai vannak, de kicsi a szája.
Gyakran tapasztalom, hogy a bölcsességfogak eltávolítása után a feszülés megszűntétől maguktól visszarendeződnek a fogak, amitől megszűnik a hibás condylus-pozíció. Miután az izomzatnak nincs mit kompenzálni, elmúlnak a diszfunkciós tünetek.
A bölcsességfogak eltávolítása minden olyan esetben indokolt, amikor azok az előttük álló fognak feszülnek. (Ez igaz a még nem kibújt bölcsességfogra is.)

A gnatológusok száz évvel ezelőtt – a teljes fogsor készítésénél –megfigyelték, ha egy pácienstől három fogorvos harapást vesz, annak három különböző eredménye lesz; ha egy pácienstől ugyanaz a fogorvos reggel, délben és este ugyanazzal a módszerrel harapást vesz, annak is három különböző harapás lesz az eredménye; a harapásvétel eredménye a kezelő ügyességétől, a páciens aktuális lelki- és izomzatának pillanatnyi állapotától függ. Mindez akkor is igaz, amikor pusztán egy laterál hidat készítünk! Ezért célszerű a harapást mérni.
Meglepett, hogy milyen sokan nem jelölték be a 3. pontot helyes válasznak. Ha egy új harapás alapján a laboratóriumtól a fogpótlás átdolgozását kérik, az egy újabb megrendelés, tehát fizetendő tétel.
Amennyiben a harapást bemérik, nincs szükség a fogpótlás átalakítására, ezzel megspórolják az újabb kiadást a laboratórium felé. A harapás bemérése plusz szolgáltatás, tehát magasabb bevétel.
A fogtechnikai laboratórium képes legyártani esztétikailag és funkcionálisan tökéletes fogpótlást mindenféle próba nélkül egy okklúdorban, pontos lenyomatok, jó harapás, fogszín, esetleges esztétikai tervezés eredménye alapján.
Miért van szükség a próbára (próbálkozásra) egyáltalában, ha feltételezzük, hogy a rendelő és a laboratórium is precízen dolgozik?